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お 届 け 先 
氏名   
フリガナ  
住所   
電話番号      (    ) 
ご 注 文 主
氏名  
フリガナ  
住所  
電話番号     (    ) e-mail         @
ご 注 文 内 容
花の種類 1.アレンジ  2.花束  3.鉢物  4.スタンド花  5.その他 (          )
用 途
1.誕生日  2.お祝い  3.記念日  4.お見舞い  5.葬儀  6.法事・お供え
7.季節の行事  8.その他 (                             )
金 額           円 (ご注文は3,000円税別からになります)
希望配達日時    月   日   午前 ・午後    時    ・頃  ・迄 
※無料配達地域は、
弘前市、中津軽郡(西目屋村〔田代地区中心部〕)、南津軽郡(藤崎町・常盤村)、平川市(但し葛川地区・切明地区・小国地区除く)、黒石市(市街地のみ)、<一部冬季要確認>です。それ以外の地域(市外、県外など日本国内)の場合は配達手数料525円をいただきます。
備 考 1.カード  2.名札  3.花材指定  4.商品イメージ  5.その他
お 支 払 い に つ い て
お支払い方法 1.銀行振り込み  2.集金  3.店頭でのお支払い(店頭の場合カード払い可)
銀行振込み、又は集金を選択した場合の請求先
1.上記注文主と同じ  2.それ以外(以下に記入)
お名前  
ご住所  
連絡先  
※請求書が届きましたら1週間以内の振込みをお願い致します。